Madagascar figure encore parmi les pays où un taux élevé de femmes atteintes de fistule obstétricale est encore enregistré. Ce taux est notamment plus élevé dans la partie sud-est de la Grande Ile. La prolifération des matrones en milieu rural est avancée comme principale cause de cette situation. Mais la souffrance de ces femmes peut actuellement se dissiper car le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) vient d’organiser une campagne d’éradication de la fistule obstétricale dans la Région Vatovavy-Fitovinany.

La fistule obstétricale (FO) est un trou dans la paroi du vagin qui survient lors d’un accouchement laborieux, prolongé et le plus souvent sans l’assistance d’un personnel médical qualifié. Cette maladie lourdement invalidante pourrait être évitée si chaque femme avait accès aux informations et aux services de la santé de la reproduction comme la planification prénatale, l’assistance d’un personnel de santé qualifié lors de l’accouchement et aux soins obstétricaux d’urgence, selon le FNUAP.  La FO constitue une double souffrance pour les femmes atteintes car en plus de la maladie et de l’incontinence chronique qui les excluent le plus souvent de leur communauté, le bébé meurt également dans la majorité des cas. Dans la Région Vatovavy-Fitovinany, la majorité des femmes accouchent chez les matrones, une des principales causes de la prolifération de la fistule obstétricale dans cette partie de l’Ile. Auprès de la Fondation médicale d’Ampasimanjeva, un village situé à une soixantaine de kilomètres de la ville de Manakara, le nombre de femmes qui y accouchent reste très bas. Dans le courant de ce mois d’août, plus de 400 femmes ont effectué une consultation prénatale auprès de ce centre de santé mais 27 d’entre elles seulement ont choisi de fréquenter cet établissement sanitaire érigé par des missionnaires catholiques venus d’Italie. « En moyenne, on enregistre dans ce centre une trentaine d’accouchements par mois. La plupart des villages sont situés dans des localités éloignées des centres de santé et les femmes préfèrent de ce fait aller chez les matrones », explique le docteur Hortense Ranaivo, un responsable au sein de la Fondation médicale d’Ampasimanjeva.

Thérèse Razafindravao, fistuleuse depuis 30 ans

C’est en accouchant de son premier enfant chez une matrone que Thérèse Razafindravao, âgée alors de 20 ans, a contracté la fistule obstétricale. Actuellement âgée de 46 ans et habitant à Nosivarika, elle n’a aucun enfant. « Après la mort de mon premier enfant, j’ai encore tenté d’en avoir quatre mais tous ont décédé à cause de ma fistule et actuellement, je me retrouve seule avec mon mari. Quoi qu’il en soit, j’ai sous ma tutelle l’enfant de mon frère décédé, sa femme n’étant également plus de ce monde », confie Thérèse Razafindravao. Elle porte la maladie depuis 30 ans maintenant. « Je n’imagine pas ma souffrance en ce temps-là. Mon urine coule sans que je puisse la contrôler et je n’ai d’autre solution que de me laver après chaque écoulement », poursuit-elle. Auparavant, elle n’a rencontré aucun médecin qui puisse traiter la fistule et elle s’est seulement contentée de rester à la maison, à ne rien faire, sans pouvoir continuer les activités quotidiennes dont le travail des champs et l’élevage. Par ailleurs, son entourage et ses voisins ne veulent pas d’elle à cause de l’odeur pestilentielle qu’elle dégage du fait de sa maladie. Et ce n’est que depuis quelques années qu’elle a décidé de se faire soigner à l’hôpital de Mananjary puis à Ampasimanjeva mais en vain. Elle était l’une des femmes qui ont pu bénéficier de la campagne d’éradication de la fistule obstétricale à Manakara, laquelle a commencé le 19 août dernier et c’est sa sixième opération, d’après les médecins.

Harisoanirina Sylvie, âgé seulement de 19 ans
Pour le cas de cette jeune fille, la grossesse précoce a été la cause de sa maladie. Elle a eu son premier enfant à l’âge de 13 ans. « Durant ma grossesse, j’ai effectué régulièrement des consultations prénatales chez un médecin mais j’ai dû accoucher chez une matrone et cela a tourné au drame », avance Harisoanirina Sylvie. Selon encore ses explications, la matrone n’est pas parvenue à faire sortir le bébé de son ventre et ce n’est qu’après trois jours de douleur et d’accouchement non réussi que sa famille a décidé de la transporter à l’hôpital. Les médecins ont fait tout ce qui était en leur pouvoir pour sauver la femme mais l’enfant n’a pu être sauvé à cause de la longue durée d’accouchement. « Une fois que l’enfant est sorti de mon ventre, j’ai tout de suite senti quelque chose qui n’arrêtait pas de couler et c’est depuis ce moment que j’ai obtenu la fistule », continue d’expliquer Harisoanirina Sylvie. Après son accouchement, elle n’a jamais songé à consulter un médecin pour traiter sa maladie. Cela fait actuellement six années qu’elle porte la fistule et n’a eu l’occasion de se faire soigner que lors de la campagne organisée par le FNUAP.

Mettre fin à la souffrance des femmes
Le ministère malgache de la Santé publique possède bien sûr une politique nationale d’éradication de la fistule obstétricale mais le financement reste un blocage. Le ministère doit toujours attendre des financements étrangers pour sa mise en œuvre, d’après le secrétaire général du ministère, le docteur Philémon Tafangy. L’initiative de la campagne d’éradication de la fistule obstétricale émane du FNUAP mais elle organisée en collaboration avec le ministère de la Santé publique et l’« International Society of Fistula Surgeons » (ISOFS), ainsi que la « Fistula Foundation ».
Lors de la Semaine de la santé de la mère et de l’enfant en novembre 2012, 957 cas de fistule obstétricale ont été enregistrés dans tout Madagascar dont 289 parmi eux ont été recensés dans la Région Vatovavy-Fitovinany. C’est l’une des raisons du choix de cette Région pour l’organisation de la campagne d’éradication de la fistule obstétricale par le FNUAP. Depuis le 19 août dernier jusqu’au 13 septembre prochain, plus d’une centaine de femme sont opérées aux Centres de santé régional de référence (CHRR) de Manakara et Mananjary, le seul moyen pour se débarrasser de la maladie.
Selon les statistiques, 2 000 nouveaux cas de fistules obstétricales sont enregistrés chaque année à Madagascar. « La persistance de la fistule résulte d’un déni des droits fondamentaux et reflète une violation de ces droits. Elle s’explique par les inégalités chroniques sur le plan sanitaire et les contraintes qui pèsent sur le système des soins de santé, ainsi que par des problèmes plus généraux comme les mariages d’enfants et les grossesses précoces. Le nombre de femmes fistuleuses après leur accouchement reste encore élevé à Madagascar. La réticence des femmes à aller dans les centres de santé ne fait qu’envenimer le problème. Pour la continuité des actions, nous collaborons avec l’Université d’Antananarivo, ainsi que des chirurgiens malgaches », indique le représentant du FNUAP à Madagascar, Agathe Lawson.
L’opération chirurgicale est entièrement gratuite. Il en est de même de la prise en charge des femmes. Le séjour des femmes durant leur hospitalisation, ainsi que leurs frais de déplacement sont également assurés par le FNUAP. Par ailleurs, elles bénéficieront d’une formation professionnelle pour leur intégration dans la société et ce, en collaboration avec le Bureau international du Travail (BIT).
Après la campagne, les résultats attendus par le FNUAP sont l’engagement des autorités locales et du système communautaire à l’éradication des fistules obstétricales, le renforcement de capacité des chirurgiens en matière de réparation des fistules obstétricales au niveau des centres hospitaliers et la réparation d’une centaine de femmes. A Madagascar, dix hôpitaux dont quatre publics ont la capacité technique d’opérer la FO et depuis la première campagne en 2011, une quinzaine de chirurgiens malgaches ont été formés par des experts internationaux et une centaine de femmes opérées. Auprès de la Fondation sanitaire d’Ampasimanjeva, l’opération réparatrice des femmes fistuleuses se poursuit durant toute l’année et ce, toujours réalisé en collaboration avec le FNUAP. D’ailleurs, bon nombre de femmes y ont déjà recouvré la santé.
Témoignages d’une femme opérée à Ampasimanjeva et qui est déjà guérie.
Fenina, une femme guérie de la FO
Elle est actuellement âgée de 40 ans et cela fait près d’un an et demi qu’elle portait la fistule obstétricale. Comme toutes les autres femmes, elle a accouché chez une matrone. C’est en accouchant de son 11ème enfant qu’elle a contracté la maladie. Mais actuellement, son cauchemar n’est plus qu’un mauvais rêve. Après une intervention chirurgicale au mois de juin dernier, elle s’est totalement remise de sa maladie. « Tout au long des 36 mois où j’étais malade, personne n’est entré dans notre maison. Car je ne pouvais rien faire, c’est mon mari qui s’occupait de toutes les tâches à la maison et dans les champs », raconte Fenina. Mais elle est guérie actuellement et pense reprendre ses activités quotidiennes. « Comme je ne pourrais pas encore faire des efforts ces six prochains mois, l’argent que le FNUAP nous a accordé en guise d’insertion va m’aider à payer les travaux des champs dont je ne peux pas m’acquitter. Par ailleurs, mon mari et moi avons prévu de monter une affaire de girofle avec le reste de l’argent », poursuit-elle.
Interview
Dr Martin Randriatiana
« Il est possible d’éradiquer la fistule obstétricale »
Le docteur Martin Randriatiana opère auprès de la Fondation médicale d’Ampasimanjeva et il est l’un des chirurgiens formés par le FNUAP pour pouvoir opérer et réparer la fistule obstétricale. Il fait également partie de l’équipe médicale qui participe à la campagne auprès du Centre hospitalier régional de référence de Manakara.
Madagascar Matin (M. M.) : la Région Vatovavy-Fitovinany figure parmi les zones où l’on enregistre un taux élevé de fistule obstétricale, y a-t-il une explication particulière à cela ?
Dr Martin R. (M. R.) : les matrones ont encore une influence non négligeable dans cette Région. La plupart des femmes préfèrent se confier à elles pour l’accouchement plutôt que d’aller dans un centre de santé. Etant donné également que les filles sont enceintes très tôt, elles éprouvent parfois de la timidité pour aller dans les centres de santé. Par ailleurs, la plupart des femmes dans cette Région ont une morphologie assez particulière. Même si elles sont plus âgées, elles sont plutôt courtes de taille, ce qui provoque un problème au niveau du bassin.

M. M. : à Ampasimanjeva, les femmes fistuleuses sont-elles motivées à consulter les médecins ?
(M. R.) : on peut le dire, oui. On y enregistre près de 4 femmes par semaine qui se font opérer de la fistule. Elles viennent de toute la Région Vatovavy-Fitovinany et même de l’Atsimo-Atsinanana car la Fondation médicale d’Ampasimanjeva constitue le centre de santé de référence en matière de fistule obstétricale dans cette partie sud-est de l’Ile. Selon mon expérience, le taux de guérison des femmes avoisine les 75%. Depuis 2009, nous avons pu réaliser près de 75 opérations réparatrices.

M. M. : est-il possible de collaborer avec les matrones pour un renforcement de leurs compétences dans la facilitation de l’accouchement ?
(M. R.) : je ne peux que les sensibiliser à envoyer les femmes auprès des centres de santé pour l’accouchement dès que possible notamment lorsqu’une complication se présente. Mais je ne pense pas encore que la formation des matrones sur les techniques modernes d’accouchement soit possible. A mon avis, cela ne fait qu’envenimer les problèmes. Seuls les médecins ont la compétence nécessaire pour un accouchement sans risque.

M. M. : d’après vous, est-il possible d’éradiquer la fistule dans cette Région ?
(M. R.) : cela nécessite la mobilisation de tous en partant de la communauté de base et des décideurs politiques et sur ce cas, je pense qu’il est vraiment possible de l’éradiquer.